没开腹治疗，保险公司拒赔？法院：得赔

买了保险后生病做手术

却因为没有选择

合同约定的方式进行治疗

遭到保险公司拒赔

保险公司的做法合理、合法吗

近日，芜湖市湾沚区人民法院审理了一起人寿保险合同纠纷案，依法判决保险公司在限定期限内支付原告保险金10万元。

案情简介

原告俞某某作为投保人及被保险人与被告某保险公司签订《保险合同》，投保重大疾病险，保险金额为100000元。合同所保障的重大疾病共分为三组，其中A组第13种类别为急性坏死性胰腺炎开腹手术。2022年，原告因腹部不适入院治疗，经医院CT引导下腹腔穿刺置管引流术（微创引流）治疗出院，出院诊断为急性坏死性胰腺炎，重症。保险公司以合同约定急性坏死性胰腺炎需开腹手术治疗为由拒绝理赔。原告诉至湾沚法院，要求保险公司支付保险金10万元。

审理情况

庭审中，保险公司辩称俞某某所患的急性坏死性胰腺炎经过了微创引流治疗，并非保险条款约定的急性坏死性胰腺炎开腹手术，故不承担保险责任。法院经审理后认为，保险公司不能因被保险人未选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

首先，案涉保险合同明确约定重大疾病保险范围包括急性坏死性胰腺炎，原告所患疾病属于保险责任范围。

其次，合同关于急性坏死性胰腺炎开腹手术治疗方式的限制，非属对疾病症状解释和描述，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，不会为确保重大疾病保险金给付而采取保险人限定的治疗方式。

最后，保险人以限定治疗方式来限制俞某某获得理赔权利，免除自身保险责任，依《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款应认定无效。法院判决保险公司在限定期限内向原告支付保险金10 万元。

法官提醒

随着医学科技的进步，外科手术逐步向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹手术，已被腔镜或介入手术取代。保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定保险人身患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律，更不能据此拒绝理赔。